|
แนะนำรังสีร่วมรักษา
สมาคมรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย มีความปรารถนาที่จะเผยแพร่ความรู้ และความเข้าใจที่ถูกต้อง ในวิธีการรักษาผู้ป่วยโดยเทคนิคต่างๆ ของรังสีร่วมรักษาที่ทำบ่อย ในโรงพยาบาลอย่างสั้นๆ กะทัดรัดและได้ใจความ ว่าแพทย์ทำอย่างไรบ้าง หากท่านมีข้อสงสัย หรือข้อแนะนำประการใด กรุณา ติดต่อเรา
รังสีร่วมรักษาคืออะไร? What is Interventional Radiology ?
แพทย์ที่ทำหน้าที่รังสี่ร่วมรักษา Who is Interventional Radiologist ?
เทคนิคที่น่าสนใจของรังสีร่วมรักษา Interventional Radiology Procedures
รังสีร่วมรักษาคืออะไร ?
รังสีร่วมรักษาเป็นวิธีการรักษาผู้ป่วย โดยการใช้เครื่องมือตรวจพิเศษทางการแพทย์ ส่องให้เห็นพยาธิสภาพภายในร่างกาย หลังจากนั้นก็อาศัยการเห็นจากเครื่องมือตรวจพิเศษต่างๆ เหล่านั้นเป็นตัวชี้นำให้สามารถนำเครื่องมือเล็กๆ ต่างๆ ไม่ว่าจะเป็นท่อกลวง ( catheter) หรือเข็ม หรืออุปกรณ์ใด ไปทำการตรวจหรือรักษาพยาธิสภาพดังกล่าวให้ได้ผลเหมือนกับหรือไกล้เคียงกับการผ่าตัด ซึ่งเครื่องมือตรวจพิเศษดังกล่าวได้แก่ เครื่องตรวจด้วยรังสีเอ็กซ์ (x-ray), เครื่องส่องตรวจ Fluoroscopy DSI หรือ DSA , เครื่องตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (ultrasound US ) เครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (Computed Tomography- CT) เครื่องตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า ( Magnetic Resonance Imaging หรือ MRI ) เป็นต้น แต่ในปัจจุบันนี้ยังใช้ได้แต่เครื่อง Fluoroscopy , US และ CT เป็นส่วนมาก ( เครื่อง MRI ยังมีข้อจำกัดในการใช้มาก และอยู่ในระหว่างการทดลองเป็นส่วนใหญ่)
แพทย์ทำหน้าที่รังสีร่วมรักษาคือใคร ?
แพทย์ที่ทำหน้าที่ในการตรวจและรักษาโดยเทคนิคของรังสีร่วมรักษา คือรังสีแพทย์ที่ผ่านการอบรมแพทย์ประจำบ้านในสาขาวิชารังสีวินิจฉัย หรือรังสีวิทยาทั่วไป และได้รับวุฒิบัตรหรืออนุมัติบัตรแล้ว หลังจากนั้น รังสีแพทย์เหล่านี้จะได้รับการฝึกอบรมเพิ่มเติม (fellowship training) ในสาขาวิชารังสีร่วมรักษา จึงจะสามารถให้การตรวจรักษาผู้ป่วยด้วยเทคนิคของรังสีร่วมรักษาอย่างมีประสิทธิภาพ
แพทย์และผู้ช่วยแพทย์ กำลังทำหัตถการในห้อง Angiogram ซึ่งมักจะเป็น เครื่อง DSA เป็นห้องที่ใช้ทำหัตถการรังสีร่วมรักษา อาจจะมีเครื่องมืออื่นๆเช่น Mobile US อยู่ด้วย เป็นต้น
ปัจจุบันแพทย์เหล่านี้ในประเทศไทยมีจำนวนไม่มาก และมักอยู่ในโรงพยาบาลที่เป็นโรงเรียนแพทย์ หรือโรงพยาบาลใหญ่ๆ ในกรุงเทพฯ หรือต่างจังหวัด ที่มีเครื่องมือที่ทันสมัย นอกจากนี้แพทย์เหล่านี้ยังต้องทำงานเป็นทีมและไกล้ชิดกับแพทย์เจ้าของผู้ป่วยอยู่ตลอดเวลาในการร่วมกันดูแลผู้ป่วย ไม่ว่าจะเป็น อายุรแพทย์ ศัลยแพทย์ หรือกุมารแพทย์ ฯลฯ
เทคนิคที่น่าสนใจของรังสีร่วมรักษา
เทคนิคของรังสีร่วมรักษา นิยมแบ่งเป็น ๒ กลุ่มคือ
1. กลุ่มของเทคนิคที่เกี่ยวข้องกับเส้นเลือด ( Vascular Interventions ) ได้แก่
Transarterial Regional Perfusion, Intra-arterial or Intravenous thrombolysis
Percutaneous Trans-arterial Embolization,
Trans-arterial Oily Chemo-Embolization (TOCE or TACE )
Percutaneous Transluminal Angioplasty (PTA) and Stenting
Percutaneous Transvascular Biopsy,,
Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS)
Transarterial Regional Perfusion, Intra-arterial or Intravenous thrombolysis
Inferior vena cava filter placement ,
Endolaser Venous Treatment (EVT) ,
Percutaneous Transvascular Retrieval เป็นตัน
2. กลุ่มของเทคนิคที่ไม่เกี่ยวข้องกับเส้นเลือด (Nonvascular Interventions ) ได้แก่
Percutaneous Aspiration,
Percutaneous Biopsy,
Percutaneous Abscess Drainage (PCD or PAD),
Percutaneous Nephrostomy (PCN),
Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage (PTBD) and/or Stenting,
Percutaneous Tumor Ablation
Percutaneous Vertebroplasty เป็นต้น
ตัวอย่างเทคนิคที่น่าสนใจ และทำบ่อยๆ ของรังสีร่วมรักษา
Vascular Interventional Radiology
Percutaneous catheter insertion
การสอดใส่สายสวน(catheter)ที่เป็นท่อกลวงเข้าไปในร่างกายผู้ป่วย ซึ่งมักจะเป็นหลอดเลือดนั้น แต่เดิมรังสีแพทย์ทำเพื่อการวินิจฉัยโรคที่เกียวข้องกับหลอดเลือดที่เรียกว่า angiogram แต่ต่อมามีการพัฒนาเทคนิคต่างๆ จากวิธีการเหล่านี้ เช่นการให้ยาโดยตรงและไกล้ๆกับพยาธิสภาพ การขยายหลอดเลือดที่ตีบตัน (percutaneous transluminal angioplasty) หรือการอุดหลอดเลือดที่มีพยาธิสภาพ (percutaneous embolization) เป็นต้น
ภาพด้านซ้ายคือ ภาพ diagram แสดง catheter อยู่ในหลอดเลือดแดงใหญ่ของช่องอก ก่อนฉีดสารทึบรังสี
ภาพด้านขวาคือ ภาพ Aortogram หลังจากฉีดสารทึบรังสี ทำให้เห็นหลอดเลือดแดงใหญ่ของช่องอกและเส้นเลือดสาขา
Trans-arterial Regional Perfusion
จากการที่รังสีแพทย์ใส่สายสวน(catheter) เข้าไปตรวจดูพยาธิสภาพผ่านทางหลอดเลือดได้ เมื่อปลายของสายสวนนั้นถูกนำเข้าไปใกล้กับพยาธิสภาพ การให้ยาเฉพาะที่ (Regional Phramacology or Chemotherapy) หรือการให้การรักษาใดๆ จึงเกิดขึ้นเพื่อหวังผลในการรักษาที่ดีกว่าการให้ผ่านทางหลอดเลือดดำ (systemic injection) เนื่องจากเป็นการฉีดยาใกล้กับตำแหน่งของโรค ปริมาณและความเข้มข้นของยาจึงมีสูงกว่าที่พยาธิสภาพนั้น
Percutaneuous Embolization
จากการที่รังสีแพทย์ใส่สายสวนหลอดเลือด (catheter) เข้าไป ตรวจดูพยาธิสภาพของหลอดเลือดได้ เมื่อพบพยาธิสภาพว่ามี เส้นเลือดที่ผิดปกติ เช่นมีการแตก ทำลาย ทำให้มีการไหลซึมของเลือดออกจากหลอดเลือดรังสีแพทย์ที่มีความเข้าใจในวิทยาการของ รังสีร่วมรักษา สามารถเลือกใช้สารที่เหมาะสมและตำแหน่งที่เหมาะสมในการอุดเส้นเลือดเหล่านั้นได้
ความสำคัญของการอุดเส้นเลือดคือผู้ทำการอุดต้องมั่นใจว่าจะไม่ทำลายการทำงานของอวัยวะนั้น หรือไปทำ อันตรายอวัยวะส่วนที่เป็นปกติ หรือส่วนที่ดีอยู่ หรือก่อให้เกิดอันตรายจากการ ไปอุดเส้นเลือดที่เลี้ยงอวัยวะที่สำคัญโดยไม่ได้ตั้งใจ (Nontargeted embolization) หัตถการนี้โดยมากมักเป็นการทำในหลอดเลือดแดงจึงเป็น Percutaneous Trans-Arterial Embolization
ตัวอย่างผู้ป่วยซึ่งถูกแทงบริเวณไตข้างขวา และเกิดอาการปัสสาวะเป็นเลือดตลอดเวลา ตรวจพบว่าเกิด false aneurysm ของเส้นเลือดในไต ภาพซ้ายมือ (black arrow ) ส่วนภาพขวามือเป็นภาพหลังจากการอุดเส้นเลือดที่มีพยาธิสภาพโดยใช้ fiber coil (red arrow )
ตัวอย่างวัสดุที่ใช้ในการอุด (Embolic materials)
สามารถแบ่งได้เป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆคือ
Absorbable materials เช่น blood clot , gelfoam เป็นต้น
Nonabsorbable materials เช่น Polyvinyl Alcohol or PVA or Ivaron, coil ,
detachable balloon, glue เป็นต้น
Percutaneous Intravascular Embolization
มีหัตถการที่น่าสนใจสำหรับ Percutaneous Intravascular Embolization ที่เป็นเรื่องที่เรานำมากล่าวขานในการประชุมวิชาการของรังสีร่วมรักษาอย่างสม่ำเสมอ ที่น่าสนใจได้แก่
Embolization of intracerebral AVM, Aneurysm
Embolization Head and Neck tumors
Bronchial Embolization
Embolization Pulmonary AVM
Embolization Spinal AVM
Embolization intra-abdominal organs [TACE in Hepatocellular Carcinoma / Liver or Kidney injury ]
Embolization in pelvic injury
Uterine Fibroid Embolization or UFE or UAE
Percutaneous Transarterial Oily Chemoembolization (TOCE or TACE)
ถือเป็นวิธีการรักษาผู้ป่วยมะเร็งตับที่เป็นที่นิยมในปัจจุบัน ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถให้การรักษาโดยการทำการผ่าตัดได้ (การรักษาโดยการผ่าตัดเอาก้อนเนื้อออกได้หมดถือเป็นการรักษาหลักที่ยอมรับกันว่าดีที่สุด) การทำ TOCE คือการรักษาด้วยการให้สารเคมีบำบัดเฉพาะ ที่ผ่านทางหลอดเลือดแดงเข้าไปสู่บริเวณที่มีโรคอยู่โดยตรงแล้วอุดกั้น หลอดเลือดนั้นเพื่อไม่ให้เลือดกลับไปเลี้ยงก้อนเนื้องอกได้อีก โดยการใส่ สายสวนเล็กๆเข้าไปทาง หลอดเลือดแดงที่บริเวณขาหนีบหรือรักแร้ แล้วบังคับให้สายสวน ให้เคลื่อนไปสู่หลอดเลือดที่ไปเลี้ยงก้อนเนื้องอกที่ตับโดยอาศัย จอเรืองแสง-ทีวี เป็นตัวชี้นำทางร่วมไปกับการฉีดสารทึบรังสีเป็นระยะๆ เมื่อได้เส้นเลือดที่ต้องการแล้ว แพทย์จะฉีดสารเคมีบำบัดที่เตรียมขึ้นเป็นพิเศษเข้าไปสู่ก้อนเนื้องอกของตับ แล้วจึงฉีดสารอีกชนิดหนึ่งให้อุดกั้นหลอดเลือดแดงทีไปสู่ก้อนเนื้องอกนั้น ก้อนเนื้องอกจึงถูก ทำลายด้วยสารเคมีบำบัดและการขาดเลือดไปเลี้ยงแต่อย่างไรก็ตามเราพบว่าเซลมะเร็งบางส่วนอาจเหลือ อยู่ และก่อตัวขึ้นอีกโดยการกระตุ้นให้เนื้อเยื่อปกติที่อยู่ข้าง เคียงสร้า'หลอดเลือดใหม่เข้ามาเลี้ยงตัวมันได้อีก ดังนั้น TOCE หรือ TACE จึงจำเป็นต้องทำซ้ำอีกเป็นระยะๆ ห่างกันประมาณ 45-60 วัน เพื่อกำจัดเซลมะเร็งที่อาจหลงเหลืออยู่
ปัจจุบันมีการใช้สารกัมมันตภาพรังสีบางชนิดฉีดเข้าไปทางสายสวนที่อยู่ในหลอดเลือดแดงที่เลี้ยงเนื้องอกเพื่อทำการรักษา แทนการทำ TOCE ได้ด้วยเช่นกัน แต่วิธีการทำจะต้องยุงยากมากขึ้นและค่าใช้จ่ายจะสูงขึ้นด้วย แต่ก็มีรายงานทางการแพทย์ว่าได้รับผลดี
ภาพซ้ายมือ เป็นภาพ hepatic angiography แสดงให้เห็น vascular staining ของก้อนเนื้องอก hepatoma ที่ด้างล่างขอตับกลีบขวา
ภาพขวามือ เป็นภาพเป็นก้อนเนื้องอกที่ถูกปกคลุมไปด้วยสารเคมีบำบัดผสมกับ oil ที่ถูกฉีดเข้าไปในหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงเนื้องอก
Percutaneous Transluminal Angioplasty ( PTA)
จากการที่รังสีแพทย์ใส่สายสวน (catheter) ข้าไปตรวจดูพยาธิสภาพของหลอดเลือดได้ เมื่อพบพยาธิสภาพว่ามีหลอดเลือดตีบตัน รังสีแพทย์สามารถใช้สายสวนซึ่งถูกสร้างให้มีลูกโป่ง (balloon)ที่ปลาย และสามารถขยายออกได้ตามขนาดที่ต้องการโดยความดันที่เหมาะสม จึงทำให้สามารถขยายหลอดเลือดที่ตีบตันเหล่านั้นได้ โดยไม่ต้องทำการผ่าตัด ซึ่งเทคนิคนี้เรียกว่า Percutaneous Transluminal Angioplasty (PTA)
ภาพของ balloon catheter ก่อน และ หลังขยายตัว
ภาพทางซ้ายมือภาพเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงขาข้างขวา เกิดการตีบอย่างมาก (External iliac artery stenosis )(ลูกศรสีแดง)
ภาพทางซ้ายมือภาพของเส้นเลือดแดงที่ไปเลี้ยงขาข้างขวาหลังการขยายด้วย สายสวนที่มีปลายเป็นลูกโป่ง (Balloon catheter) ภาพหลังการขยาย ( Post PTA)(ลูกศรสีขาว)
Percutaneous Stent Placement
ในกรณีที่ทำ PTA แล้วการตีบนั้นไม่สามารถขยายออกได้ดี หรือกลับมาตีบใหม่อย่างรวดเร็ว หรือเราต้องการให้ไม่เกิดการตีบตัน ซ้ำขึ้นบ่อยๆ ในเส้นเลือดเหล่านี้ จึงมีการใส่ท่อกลวงที่เป็นวัสดุพิเศษสามารถขยายตัวได้ที่เรียกว่า stent เข้าไปค้ำหลอดเลือดที่ถูกขยายอย่างถาวร วิธีการนี้เรียกว่า Percutaneous stent placement เป็นการสอดใส่ท่อโลหะกลวงซึ่งผลิตจากวัสดุพิเศษและทำในลักษณะที่สามารถขยายตัวได้ที่เรียกว่า stent เข้าไปค้ำหลอดเลือดที่ผ่านการขยายด้วยสายสวนที่มีปลายเป็นลูกโป่ง (Percutaneous Transluminal Angioplasty) ซึ่งจะทำให้หลอดเลือดที่ผ่านการรักษาด้วยการใส่ stent จะกลับมาตีบตันใหม่ได้ยากกว่าเดิม
Percutaneous Transvascular Retrieval
เมื่อมีเหตุการณ์ที่ไม่คาดฝัน เช่นสายสวนในหลอดเลือด (catheter) ขาดคาอยู่ในหลอด เลือดส่วนใดส่วนหนึ่งของร่างกาย เป็นหน้าที่ของแพทย์รังสีร่วมรักษา ที่จะต้องสอดใส่เครื่องมือ เช่น สายที่มีห่วง (snare) หรือสามง่าม (Forcep) เข้าไปในหลอดเลือดนั้นๆ เพื่อเกี่ยวหรือคีบเอา วัสดุที่แปลกปลอมนั้นออกมา โดยใช้เครื่องเอกซเรย์ส่องตรวจ (Fluoroscopy) เป็นเครื่อง ชี้นำทาง เพื่อทำให้หัตถการประสบความสำเร็จ
ตัวอย่างเครื่องมือในรูปแบบต่างๆ ที่ถูกนำมาใช้ในการ คีบหรือหนีบหรือเกี่ยวเอาสิ่งแปลกปลอมที่อยู่ในระบบหลอดเลือดของร่างกายออกมาได้โดยไม่ต้องทำการผ่าตัด
ภาพแสดงการใช้ Snare ดึงสายสวนที่หลุดอยู่ในเส้นเลือดออกมาทางขาหนีบ
|
