แนะนำรังสีร่วมรักษา

สมาคมรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย มีความปรารถนาที่จะเผยแพร่ความรู้และความเข้าใจที่ถูกต้อง ในวิธีการรักษาผู้ป่วยโดยเทคนิคต่างๆ ของรังสีร่วมรักษาที่ทำบ่อยในโรงพยาบาลอย่างสั้นๆ กะทัดรัดและได้ใจความ ว่าแพทย์ทำอย่างไรบ้าง
หากท่านมีข้อสงสัยหรือข้อแนะนำประการใด กรุณา ติดต่อเรา

รังสีร่วมรักษาคืออะไร?
แพทย์ที่ทำหน้าที่รังสี่ร่วมรักษา
เทคนิคที่น่าสนใจในรังสีร่วมรักษา
    Percutaenous catheter insertion
    Percutaneuous embolization
    Percutaneous transarterial oily chemoembolization (TOCE)
    Percutaneous Transluminal Angioplasty ( PTA)
    Percutaneous stent placement
    Percutaneous needle aspiration or biopsy
    Percutaneous drainage
………ฯลฯ

รังสีร่วมรักษาคืออะไร ?

     รังสีร่วมรักษาเป็นวิธีการรักษาผู้ป่วย โดยการใช้เครื่องมือตรวจพิเศษ ส่องให้เห็นพยาธิสภาพภายในร่างกาย หลังจากนั้นก็อาศัยการเห็นจากเครื่องมือตรวจพิเศษต่างๆ เหล่านี้เป็นตัวชี้นำให้สามารถนำเครื่องมือเล็กๆ ต่างๆ ไม่ว่าจะเป็นท่อกลวง ( catheter) หรือเข็ม หรืออุปกรณ์ใด ไปทำการตรวจหรือรักษาพยาธิสภาพดังกล่าวให้ได้ผลเหมือนกับหรือไกล้เคียงกับการผ่าตัด ซึ่งเครื่องมือตรวจพิเศษดังกล่าวได้แก่ เครื่องตรวจด้วยรังสีเอ็กซ์ (x-ray) เครื่องตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (ultrasound) เครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (computed tomography) เครื่องตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า ( nuclear magnetic resonance ) เป็นต้น

แพทย์ทำหน้าที่รังสีร่วมรักษาคือใคร ?

     แพทย์ที่ทำหน้าที่ในการตรวจและรักษาโดยเทคนิคของรังสีร่วมรักษา คือรังสีแพทย์ที่ผ่านการอบรมแพทย์ประจำบ้านในสาขาวิชารังสีวินิจฉัย หรือรังสีวิทยาทั่วไป และได้รับวุฒิบัตรหรืออนุมัติบัตรแล้ว หลังจากนั้น รังสีแพทย์เหล่านี้จะได้รับการฝึกอบรมเพิ่มเติม (fellowship training) ในสาขาวิชารังสีร่วมรักษา จึงจะสามารถให้การตรวจรักษาผู้ป่วยด้วยเทคนิคของรังสีร่วมรักษาอย่างมีประสิทธิภาพ

     ปัจจุบันแพทย์เหล่านี้ในประเทศไทยมีจำนวนไม่มาก และมักอยู่ในโรงพยาบาลที่เป็นโรงเรียนแพทย์ หรือโรงพยาบาลใหญ่ๆ ในกรุงเทพฯ หรือต่างจังหวัด ที่มีเครื่องมือที่ทันสมัย นอกจากนี้แพทย์เหล่านี้ยังต้องทำงานเป็นทีมและไกล้ชิดกับแพทย์เจ้าของผู้ป่วยอยู่ตลอดเวลาในการร่วมกันดูแลผู้ป่วย ไม่ว่าจะเป็น อายุรแพทย์ ศัลยแพทย์ หรือกุมารแพทย์ ฯลฯ

เทคนิคที่น่าสนใจของรังสีร่วมรักษา
     เทคนิคของรังสีร่วมรักษา ในการศึกษาทางการแพทย์ นิยมแบ่งเป็น ๒ กลุ่มคือ
1. กลุ่มของเทคนิคที่เกี่ยวข้องกับเส้นเลือด ( vascular interventions ) ได้แก่ Angiogram and Embolization , Percutaneous Transluminal Angioplasty (PTA) , Percutaneous stent placement เป็นต้น
2. กลุ่มของเทคนิคที่ไม่เกี่ยวข้องกับเส้นเลือด (nonvascular interventions ) ได้แก่ Percutaneous aspiration and biopsy, Percutaneous drainage เป็นต้น

     Percutaneous catheter insertion การสอดใส่สายสวน(catheter)ที่เป็นท่อกลวงเข้าไปในร่างกาย
ผู้ป่วย ซึ่งมักจะเป็นหลอดเลือดนั้น แต่เดิมรังสีแพทย์ทำเพื่อการวินิจฉัยโรคที่เกียวข้องกับหลอดเลือดที่เรียกว่า angiogram แต่ต่อมามีการพัฒนาเทคนิคต่างๆ จากวิธีการเหล่านี้ เช่นการให้ยาโดยตรงและไกล้ๆกับพยาธิสภาพ การขยายหลอดเลือดที่ตีบตัน (percutaneous transluminal angioplasty) หรือการอุดหลอดเลือดที่มีพยาธิสภาพ (percutaneous embolization) เป็นต้น

ภาพ diagram แสดง catheter อยู่ใน หลอดเลือดแดงใหญ่ของช่องอก ก่อนฉีดสารทึบรังสี	ภาพ Aortogram หลังจากฉีดสารทึบรังสี ทำให้เห็นหลอดเลือดแดงใหญ่ของช่องอก และเส้นเลือดสาขา

     Percutaneous embolization จากการที่รังสีแพทย์ใส่สายสวนหลอดเลือด (catheter) เข้าไปตรวจดูพยาธิสภาพของหลอดเลือดได้ เมื่อพบพยาธิสภาพว่ามีเส้นเลือดที่ผิดปกติ เช่นมีการแตก ทำลาย ทำให้มีการไหลซึมของเลือดออกจากหลอดเลือด รังสีแพทย์ที่มีความเข้าใจในวิทยาการของรังสีร่วมรักษา สามารถเลือกใช้สารที่เหมาะสม และตำแหน่งที่เหมาะสมในการอุดเส้นเลือดเหล่านั้น ความสำคัญของการอุดเส้นเลือดคือผู้ทำการอุดต้องมั่นใจว่าจะไม่ทำลายการทำงานของอวัยวะนั้น หรือไปทำอันตรายอวัยวะที่ปกติ หรือส่วนที่ดีอยู่ หรือก่อให้เกิดอันตรายจากการไปอุดเส้นเลือดที่เลี้ยงอวัยวะที่สำคัญโดยไม่ได้ตั้งใจ

ภาพแสดงการโป่งพองผิดปกติ ( False aneurysm ) ที่เกิดกับเส้นเลือดแดง ภายในไตข้างขวาซึ่งเป็นผลจากผู้ป่วยถูกแทงด้วยมีด	ภาพแสดงหลังจากการใช้ขดโลหะพิเศษ ( coil ) ไปอุดหลอดเลือดโดยใส่ผ่านทางสายสวนทำให้เส้นเลือดที่ถูกแทงอุดตัน การโป่งพองผิดปกติ( False aneurysm ) ก็จะตีบตันในที่สุด โดยเส้นเลือดส่วนใหญ่ของไต ไม่ถูกทำลาย อีกทั้งผู้ป่วยไม่ต้องรับการผ่าตัด

      Percutaneous transarterial oily chemoembolization (TOCE) ถือเป็นวิธีการรักษาผู้ป่วยมะเร็งตับที่เป็นที่นิยมในปัจจุบัน ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถให้การรักษาโดยการทำการผ่าตัดได้ (การรักษาโดยการผ่าตัดเอาก้อนเนื้อออกได้หมดถือเป็นการรักษาหลักที่ต้องพิจารณาก่อนเสมอ) การทำ TOCE คือการรักษาด้วยการให้สารเคมีบำบัดเฉพาะที่ผ่านทางหลอดเลือดแดงเข้าไปสู่บริเวณที่มีโรคอยู่โดยตรง แล้วอุดกั้นหลอดเลือดนั้นเพื่อไม่ให้เลือดกลับไปเลี้ยงก้อนเนื้องอกได้อีก โดยการใส่สายสวนเล็กๆเข้าไปทางหลอดเลือดแดงที่บริเวณขาหนีบหรือรักแร้ แล้วบังคับให้สายสวนให้เคลื่อนไปสู่หลอดเลือดที่ไปเลี้ยงก้อนเนื้องอกที่ตับโดยอาศัยจอเรืองแสง-ทีวี เป็นตัวชี้นำทางร่วมไปกับการฉีดสารทึบรังสีเป็นระยะๆ เมื่อได้เส้นเลือดที่ต้องการแล้ว แพทย์จะฉีดสารเคมีบำบัดที่เตรียมขึ้นเป็นพิเศษเข้าไปสู่ก้อนเนื้องอกของตับ แล้วจึงฉีดสารอีกชนิดหนึ่งให้อุดกั้นหลอดเลือดแดงทีไปสู่ก้อนเนื้องอกนั้น ก้อนเนื้องอกจึงถูกทำลายด้วยสารเคมีบำบัดและการขาดเลือดไปเลี้ยง แต่อย่างไรก็ตามเราพบว่าเซลมะเร็งบางส่วนอาจเหลืออยู่ และก่อตัวขึ้นอีกโดยการกระตุ้นให้เนื้อเยื่อปกติที่อยู่ข้างเคียงสร้างหลอดเลือดใหม่เข้ามาเลี้ยงตัวมันได้อีก ดังนั้น TOCE จึงจำเป็นต้องทำซ้ำอีกเป็นระยะๆ ห่างกันประมาณ 45-60 วัน เพื่อกำจัดเซลมะเร็งที่อาจหลงเหลืออยู่ ปัจจุบันมีการใช้สารกัมมันตภาพรังสีบางชนิดฉีดเข้าไปทางสายสวนที่อยู่ในหลอดเลือดแดงที่เลี้ยงเนื้องอกเพื่อทำการรักษา แทนการทำ TOCE ซึ่งวิธีการนี้กำลังเป็นที่นิยมในบางประเทศเช่นที่ ออสเตรเลีย สิงคโปร์ และฮ่องกง เป็นต้น ในขณะที่ในประเทศไทยก็มีหลายสถาบันได้เริ่มนำมาใช้ในผู้ป่วยบางราย เช่น สถาบันมะเร็งแห่งชาติ และที่โรงพยาบาลศิริราช เป็นต้น

Celiac angiogram แสดงให้เห็นเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงก้อนมะเร็งของตับผ่านทาง right hepatic artery	Celiac angiogram หลังการทำ TOCE แสดงให้เห็น สารเคมีบำบัดผสมน้ำมันติดค้างที่เนื้อมะเร็ง และการอุดตันของเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงก้อนมะเร็ง ในขณะที่ เส้นเลือดที่ไปเลี้ยงเนื้อตับที่ดียังคงปกติเป็นส่วนใหญ่

     Percutaneous Transluminal Angioplasty ( PTA) จากการที่รังสีแพทย์ใส่สายสวน(catheter) เข้าไปตรวจดูพยาธิสภาพของหลอดเลือดได้ เมื่อพบพยาธิสภาพว่ามีหลอดเลือดตีบตัน รังสีแพทย์สามารถใช้สายสวนซึ่งถูกสร้างให้มีลูกโป่ง (balloon)ที่สามารถขยายออกได้ตามขนาดที่ต้องการโดยความดันที่เหมาะสม จึงทำให้สามารถขยายหลอดเลือดที่ตีบตันเหล่านั้นได้โดยไม่ต้องทำการผ่าตัด ซึ่งเทคนิคนี้เรียกว่า Percutaneous Transluminal Angioplasty (PTA) และในกรณีที่ต้องการให้ไม่เกิดการตีบตันซ้ำขึ้นบ่อยๆ ในเส้นเลือดเหล่านี้ จึงมีการใส่ท่อกลวงที่เป็นว้สดุพิเศษสามารถขยายตัวได้ที่เรียกว่า stent เข้าไปค้ำหลอดเลือดที่ถูกขยายอย่างถาวร วิธีการนี้เรียกว่า Percutaneous stent placement

ภาพของ balloon catheter ก่อน และ หลังขยายตัว
ภาพเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงขาข้างขวา เกิดการตีบอย่างมาก	ภาพของเส้นเลือดแดงที่ไปเลี้ยงขาข้างขวาหลังการขยายด้วย สายสวนที่มีปลายเป็นลูกโป่ง

     Percutaneous stent placement เป็นการสอดใส่ท่อกลวง ซึ่งผลิตจากวัสดุพิเศษและทำในลักษณะที่สามารถขยายตัวได้ที่เรียกว่า stent เข้าไปค้ำหลอดเลือดที่ผ่านการขยายด้วยสายสวนที่มีปลายเป็นลูกโป่ง
( percutaneous transluminal angioplasty) ซึ่งจะทำให้หลอดเลือดที่ผ่านการรักษาด้วยการใส่ stent จะกลับมาตีบตันใหม่ได้ยากกว่าเดิม

ภาพแสดงการใส่และวาง stent ที่เส้นเลือดแดงใหญ่ของขาขวาร่วมไปกับการขยายเส้นเลือดด้วยสายสวนที่มีปลายเป็นลูกโป่ง

     Percutaneous needle aspiration or biopsy การใช้เข็มขนาดต่างๆ ซึ่งมักจะเป็นขนาดเล็กๆที่จะทำให้ไม่เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย เข้าไปสู่ร่างกายในส่วนที่มีพยาธิสภาพ โดยอาศัยการชี้นำทาง โดยเครื่องมือตรวจพิเศษต่างๆ เช่น เครื่องเอกซเรย์ส่องตรวจ (fluoroscopy) , เครื่องตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (ultrasound), เครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (computed tomography) เป็นต้น เมื่อได้ตำแหน่งที่ดีแล้วการใช้เข็มดูดพยาธิสภาพที่เป็นน้ำ หรือใช้เข็มดูดหรือตัดชิ้นเนื้อของพยาธิสภาพที่เป็นก้อนเนื้อนั้นๆไปตรวจ ก็สามารถทำได้อย่างปลอดภัย โดยเฉพาะพยาธิสภาพที่เป็นน้ำการใส่สายระบาย (percutaneous drainage) ก็เป็นขบวนการที่ต่อเนื่องไปจากวิธีการใช้เข็มเจาะดูดนี้

     Percutaneous drainage เป็นวิธีการที่รังสีแพทย์สามารถนำเอาของเสียที่คั่งอยู่ในร่างกาย
ไม่ว่าจะเป็นนำเหลือง น้ำหนอง น้ำปัสสาวะ หรือน้ำดี ที่ตกค้างที่ส่วนใดส่วนหนึ่งของร่างกาย หรืออาจมีการอุดตันทางระบายปกติ แพทย์จะช่วยเหลือผู้ป่วยโดยการใส่สายสวนผ่านผิวหนัง และส่วนที่ไม่เป็นอันตรายของร่างกายเข้าไปดูดเอาของเสียเหล่านั้นออกมาและคาสายระบายไว้ โดยไม่ต้องทำการผ่าตัด วิธีการระบายหนองที่คั่ง (percutaneous abscess drainage ) วิธีการระบายน้ำปัสสาวะที่คั่งอยู่ในไต (percutaneous nephrostomy) วิธีการระบายน้ำดีที่คั่งอยู่ในตับ(percutaneous transhepatic biliary drainage) คือเทคนิคที่เกิดจากการใช้เครื่องมือตรวจพิเศษเป็นตัวชี้นำทาง และใส่สายระบายได้อย่างถูกต้อง แม่นยำและปลอดภัย